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La depresión en
las últimas etapas de la vida (DEA) se refiere a los síndromes
depresivos que surgen en los adultos de más de 65 años descritos
en el DSMIV y en la International Classification of Diseases (ICD-10,
Clasificación Internacional de Enfermedades).
Por lo general en esta edad, estos síndromes afectan a personas
con enfermedades crónicas, deterioro cognitivo o incapacidad
motora. Aunque se han realizado avances para la descripción y el
tratamiento de este tipo de depresión, todavía presenta
consecuencias perjudiciales. En esta revisión, el autor comenta
el trabajo publicado acerca del diagnóstico, la fisiopatología,
la prevención y la terapéutica de este trastorno mediante una
búsqueda realizada en MEDLINE y Ageline.
Diagnóstico
Para que se pueda realizar el diagnóstico de un estado depresivo
mayor, el DMS-IV y la ICD-10 afirman que debe existir un estado
de ánimo depresivo o una pérdida de interés o de placer. Aunque
no forman parte de los criterios diagnósticos, la depresión en
esta etapa de la vida se suele acompañar de cambios corporales,
como hipercortisolemia, aumento de la grasa abdominal, pérdida
de densidad mineral ósea, incremento en el riesgo de diabetes
tipo 2 e hipertensión. En general, estas personas padecen
dificultades en la concentración, en la velocidad del
procesamiento de las órdenes y en la función ejecutoria.
Estos déficit mejoran, pero no se resuelven por completo luego
de la remisión del cuadro depresivo.
La depresión psicótica se diagnostica en aquellos pacientes con
depresión grave que padecen delirios de persecución, culpa,
hipocondría o alucinaciones. El trastorno distímico es un
síndrome de depresión leve a moderada que dura al menos 2 años.
La depresión menor en personas ancianas se asocia con
incapacidad de tipo funcional y cerca del 25% desarrolla
depresión mayor en los 2 años siguientes.
A veces, la depresión es una fase del trastorno bipolar. El de
tipo I (en el cual el episodio más reciente es depresivo) se
diagnostica en pacientes con depresión mayor con antecedentes de
al menos 1 episodio maníaco o mixto, mientras que el de tipo II
se diagnostica en aquellos que presentan ataques de depresión
mayor y antecedentes de episodios hipomaníacos.
Algunos autores postulan que el estrés, la depresión mayor y las
enfermedades orgánicas se vinculan de forma recíproca, dado que
el estrés promueve adaptación, pero cuando sus mediadores no
pueden inhibirse se deteriora la inmunidad, y se favorece el
desarrollo de aterosclerosis, obesidad, desmineralización y
atrofia neuronal.
En general, los síntomas o los síndromes de la depresión están
presentes en los individuos con demencia.
La prevalencia de depresión mayor es cercana al 17% en aquellos
que padecen enfermedad de Alzheimer y aún mayor en las personas
que presentan demencias subcorticales.
La depresión mayor que se inicia 10 años antes o más del
diagnóstico de demencia y el antecedente de depresión durante la
vida se asocian con un aumento en el riesgo de enfermedad de
Alzheimer.
Algunas patologías y diversas drogas se asocian con la presencia
de un estado de ánimo triste y la pérdida o disminución del
interés en todas o casi todas las actividades del paciente;
entre las enfermedades, cabe mencionar a las infecciones
virales, las endocrinopatías (hipotiroidismo, hipertiroidismo,
enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo), las neoplasias
(linfomas, leucemias, cáncer de páncreas), la enfermedad
cerebrovascular (infartos lacunares, accidente cerebrovascular,
demencia vascular), el infarto de miocardio y los trastornos
metabólicos como la deficiencia de vitamina B12 y la
desnutrición.
El empleo, la intoxicación o la suspensión de algunos fármacos
como metildopa, benzodiazepinas, propranolol, reserpina,
esteroides, drogas antiparkinsonianas, clonidina, hidralazina,
estrógenos, progesterona, tamoxifeno, beta bloqueantes y
dextropropoxifeno pueden relacionarse con la aparición de un
síndrome depresivo.
Epidemiología
Del 1% a 4% de la población de edad avanzada presenta depresión
mayor, lo que equivale a una incidencia de 0.15% por año. La
prevalencia, y también la incidencia, se duplican luego de los
70 a 85 años.
También se incrementa el número de personas con trastorno
bipolar, por el aumento absoluto de la cantidad de personas que
llegan a esta edad. Además, dicha prevalencia en la edad
avanzada resulta más elevada en el ámbito médico que en la
comunidad.
Del 10% a 12% de los pacientes internados presentan depresión
mayor, mientras que la cifra para quienes reciben atención
ambulatoria es de 6% a 9%.
La depresión menor muestra una prevalencia de 4% a 13%. El
trastorno distímico, caracterizado por la presencia de síntomas
depresivos de baja intensidad que duran 2 años o más, afecta
cerca del 2% de las personas ancianas.
Fisiopatología
Durante los estados depresivos, se observa que las estructuras
dorsales neocorticales presentan una disminución del
metabolismo, mientras que las estructuras límbicas ventrales
presentan un aumento del mismo. En la tristeza inducida por vía
experimental se observan cambios similares, pero que revierten
en forma rápida una vez que los estímulos que la provocan se
suspenden. La persistencia de estos cambios en pacientes
deprimidos sugiere que otros factores biológicos adicionales
predisponen y mantienen los síntomas depresivos. Entre las
estructuras cerebrales que predispondrían a la aparición de
depresión, se mencionan el deterioro de la función de los
circuitos frontoestriatales y las alteraciones a nivel de la
amígdala y del hipocampo.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en la reducción de los
síntomas depresivos, evitar la idea suicida, de las recaídas o
de las recurrencias, mejorar el estado cognitivo y funcional y
ayudar a los pacientes a que desarrollen las habilidades
necesarias para lidiar con su incapacidad o adversidad
psicosocial, si fuera necesario. La planificación del
tratamiento debería comenzar con una evaluación que se
centralice en la identificación de la ingesta de cualquier droga
que predisponga a la aparición de depresión. El tratamiento de
la causa de base o la suspensión del fármaco causante es
necesario, pero por lo general no es suficiente para lograr la
remisión de la depresión. Los antidepresivos, la psicoterapia o
ambas son necesarias y su combinación es la opción terapéutica
preferida para la DEA; sin embargo, la farmacoterapia o la
psicoterapia como únicas medidas son alternativas aceptables si
la depresión es leve. La terapia electroconvulsiva es una opción
si el paciente no responde al tratamiento farmacológico, si
tiene posibilidades de fallecer debido a la falta de
alimentación o si presenta psicosis.
Dentro de los antidepresivos, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) y los que inhiben la
recaptación de serotonina y norepinefrina son los de primera
elección, seguidos por bupropión y mirtazapina. Las dosis
iniciales deberían ser bajas, aunque pueden aumentarse con
posterioridad hasta alcanzar aquellas utilizadas en personas más
jóvenes.
Los agentes que deberían evitarse son amitriptilina, imipramina,
doxepina, amoxapina, trazodona e isocarboxacide.
Para la DEA iniciada por un agente desencadenante que genera
estrés se recomienda la psicoterapia sola o la combinación con
agentes farmacológicos. Es más probable que la depresión menor
responda a formas de intervención no específicas que otras
formas de la enfermedad. En estos casos es apropiada la
observación cercana durante al menos 2 semanas.
Sin embargo, si los síntomas persisten, el tratamiento de
elección es la combinación de ISRS más psicoterapia. Los tipos
de psicoterapia preferidos para la DEA incluyen la terapia
cognitiva de conducta o comportamiento, la terapia centralizada
en la solución de problemas y la de tipo interpersonal.
Se deben indicar dosis apropiadas de los agentes elegidos
durante al menos 4 semanas antes de intentar con un nuevo agente
o calificar a la terapéutica como ineficaz. Si la respuesta es
reducida, se puede intentar con el incremento de la dosis. Si el
antidepresivo inicial elegido fue un ISRS, se puede agregar
bupropión, litio o nortriptilina.
Las opciones recomendadas en la DEA psicótica abarcan la
combinación de un ISRS y de neurolépticos atípicos (excepto
clozapina).
LA DEA es un trastorno recurrente; para su mantenimiento, las
dosis de los antidepresivos empleados deben ser las mismas que
para el tratamiento. En aquellos casos que presentan 1 solo
episodio depresivo, el tratamiento farmacológico debería durar
al menos 1 año. Los pacientes con 3 episodios o más durante su
vida deberían recibir tratamiento farmacológico de mantenimiento
durante al menos 3 años.
La mayoría de las personas de edad avanzada que se encuentran
deprimidas reciben tratamiento en el ámbito de la atención
primaria. Sin embargo, los especialistas de este campo la
diagnostican en pocas ocasiones y, cuando lo hacen, por lo
habitual prescriben tratamientos inapropiados. El entrenamiento
de estos especialistas y la integración de su tratamiento con la
atención de las enfermedades concomitantes pueden mejorar la
terapéutica en la atención primaria y aumentar su calidad y los
resultados obtenidos.
Los tratamientos disponibles son tan efectivos para el
tratamiento de la depresión en los pacientes añosos como en los
más jóvenes. Sin embargo, concluye el autor, la DEA es un
trastorno con un bajo índice diagnóstico y tratamiento. Las
estrategias destinadas a su atención mejoran los resultados de
las personas que se tratan en el ámbito de la atención primaria.
No obstante, al menos en América del Norte, el seguro público no
cubre estos servicios aunque su costo es razonable. |
